Berufsverband Niedergelassener Chirurgen e.V.

Manuelle Therapie bei Karpaltunnelsyndrom ebenso gut wie chirurgische Intervention?

Das Karpaltunnelsyndrom (KTS) gilt als das häufigste Nervenkompressionssyndrom, an dem schätzungshalber zehn Prozent der Bevölkerung im Laufe ihres Lebens einmal erkranken. Um die ausstrahlenden Schmerzen und die Überempfindlichkeit gegenüber Temperaturreizen zu behandeln, werden regelmäßig neben der chirurgischen Intervention (offene oder minimal invasive Druckentlastung) auch manuelle Therapien zur Bindegewebsmobilisierung als konservative Therapieform eingesetzt.

In einer randomisierten, einfach verblindeten Studie in einem städtischen Krankenhaus in Madrid, die nun im European Journal of Pain veröffentlicht wurde, verglichen Forscher zwischen 2014 und 2015 die Effekte einer chirurgischen Behandlung mit einmal wöchentlicher 30-minütiger manueller Therapie inklusive desensibilisierender Maßnahmen durch ausgebildete Manualtherapeuten. Alle 100 Teilnehmerinnen hatten mindestens über einen Zeitraum von sechs Monaten Schmerzen und Parästhesien im Versorgungsgebiet des N. medianus angegeben und wurden in zwei Gruppen randomisiert. Als OP-Methode in der Gruppe der chirurgisch versorgten Teilnehmerinnen kam die endoskopische Dekompression des N. medianus gemäß internationaler handchirurgischer Leitlinien zum Einsatz, wobei die Chirurgen alle mindestens zehn Jahre Erfahrung als Handchirurg vorweisen konnten. Jeweils drei, sechs, neun und zwölf Monate nach der Therapie wurden Druckschmerzschwelle (PPT), Temperaturschmerzschwelle (Hitze- und Kälteschmerzschwelle) und Schmerzstärken auf einer Skala von 0–10 ermittelt.

In der Gruppe der manuell therapierten Patientinnen hatten die Schmerzen nach 3 Monaten stärker nachgelassen als in der Gruppe der operierten Patientinnen (p < 0,001). Ein Jahr nach den jeweiligen Therapien gab es keine signifikanten Unterschiede in den PPT-Werten zwischen den Gruppen. Allerdings konnten weder die manuelle, noch die chirurgische Therapie die erhöhte Temperatursensibilität messbar vermindern. Die Autoren gehen davon aus, dass ihre Studie möglicherweise großen Einfluss auf die gängige klinische Praxis haben könnte. Denn bislang war man aufgrund der Studienlage davon ausgegangen, dass eine Operation zumindest langfristig zu besseren Therapieergebnissen führt als konservative Behandlungen. Allerdings hatte man in früheren Studien die chirurgische Intervention vor allem mit Schienen, Laser- oder Ultraschalltherapie oder mit Injektionen von schmerz- und entzündungshemmenden Substanzen verglichen. Daher könnte die Einbeziehung von Daten wie aus der aktuellen Studie Einfluss auf die Ergebnisse künftiger Metaanalysen zum Stellenwert konservativer Therapieansätze bei KTS haben.

Nachsatz vom 25. September 2017:

Zwischenzeitlich hat Prof. Margot Wüstner-Hofmann im Auftrag des Vorstands der Deutschen Gesellschaft für Handchirurgie (DGH) auf Anfrage des BNC zu obigen Studie Stellung genommen. Wir veröffentlichen diese Stellungnahme an dieser Stelle im Wortlaut:

Es geht um die Bewertung einer im EJP erschienenen und von Ihnen zitierten Studie zum KTS. Die deutsche Leitlinie der Fachgesellschaften „Diagnostik und Therapie des Karpaltunnelsyndroms" wurde mit von mir koordiniert. Derzeit befindet sich die Leitlinie in Überarbeitung. 

Vorausschicken möchte ich, dass es ein sehr umfangreiches Werk fast ausschließlich von Schmerztherapeuten zu Nervenkompressionssyndromen gibt (Peripheral nerve entrapment: Clinical Diagnosis and Management. Andrea M. Trescot), das mit unserem Verständnis dieser Krankheitsbilder wenig gemeinsam hat. 

In der vorliegenden Studie geht es vorwiegend um Schmerzwahrnehmung, Druckschmerz und Schmerzverarbeitung. Die gewählten diagnostischen Kriterien ( mit Ausnahme der Elektrodiagnostik ) entsprechen nicht der Leitlinie. Die Behandlungsergebnisse wurden ebenfalls nicht entsprechend der Leitlinie evaluiert (Verschwinden der nächtlichen Parästhesien, gebesserte NLG usw.). Bei der Ergebnisermittlung nach drei, sechs, neun und zwölf Monaten standen v. a. Druckempfindlichkeit im Nervenverlauf sowie Hitze- und Kälteschmerzschwelle im Vordergrund. Eine Kontrolle der Neurographie erfolgte nicht mehr. 

Zusammengefasst handelt es sich zwar um eine prospektive randomisierte Studie, die allerdings in ihren Ergebnisvariablen so ausgewählt wurde, dass diese nicht denen unserer aktuellen Leitlinie entsprechen. Die an der deutschen Leitlinie beteiligten Fachgesellschaften setzen auf die Ergebnisse bezogen auf das Verschwinden der nächtlichen Parästhesien, auch der schmerzhaften Parästhesien, Verbesserung der Sensibilität sowie Verbesserung der  neurographischen Parameter. Die Arbeit führt daher nicht dazu , dass wir unsere Behandlungsrichtlinien ändern sollten.

Wir, die Koordinatoren der Leitlinie erkennen aufgrund der Studie keinen wesentlichen Vorteil einer längerdauernden manuellen Therapie. Selbst wenn man die Kriterien der Studie so akzeptiert, ist für die beschriebenen Qualitäten der Unterschied nach manueller Therapie und Operation nur marginal.

Eine ausführliche Bewertung der Studie ist demnächst im Rahmen einer Überarbeitung der Leitlinie zum Karpaltunnelsyndrom geplant. 

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