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Rheuma: „Rebellische Gelenke“ müssen trotz guter Medikamente operiert werden

Auch wenn Medikamente die Zerstörung von Sehnen und Gelenken mittlerweile häufig verhindern können, bleiben Operationen bei Menschen mit rheumatoider Arthritis (RA) notwendig – etwa bei „rebellischen Gelenken“, die nicht auf die medikamentöse Therapie ansprechen. Bei einer Pressekonferenz im Rahmen des Deutschen Rheumatologiekongresses 2021 am 16. September erörterten Experten mit Blick auf eine aktuelle Publikation zur veränderten Indikationsstellung zu operativen Eingriffen in der Rheumatologie, wann und wie Patienten heute im Rahmen der fachübergreifenden rheumatologischen Behandlung operiert werden.

Früher war es nicht ungewöhnlich, dass Patienten mit rheumatoider Arthritis in ihrem Leben mehrfach an Sehnen und Gelenken operiert wurden. „Die Synovialektomie, bei der die entzündete Gelenkhaut entfernt wird, und die Tenosynovialektomie, die die Sehnen befreit, waren oft die einzige Möglichkeit, den Krankheitsprozess zu stoppen“, erläuterte Professor Dr. Hans-Dieter Carl, Chefarzt am Krankenhaus Martha-Maria in Nürnberg und diesjähriger Kongresspräsident der Deutschen Gesellschaft für Orthopädische Rheumatologie (DGORh). Folgen waren Fehlstellungen von Händen und Füßen sowie fortgeschrittenen Gelenkschädigungen, die im fortgeschrittenen Stadium dazu führten, dass viele Patienten ein oder mehrere Kunstgelenke benötigten. „Und wenn dies nicht möglich war, mussten einzelne Gelenke auf Dauer versteift werden“, sagte Prof. Carl. Dieses Schicksal bleibe den meisten Patienten heute dank Biologika und anderen Basismedikamenten erspart. Entsprechend würden Synovialektomien und auch Gelenkersatz-Operationen seltener durchgeführt als noch vor 20 Jahren.

Dennoch seien Operationen oftmals weiterhin nötig, betonte der Kongresspräsident. Denn es gebe bei einigen Patienten einzelne Gelenke, die auf die medikamentöse Behandlung nicht ansprechen, von Rheumatologen „rebellische Gelenke“ genannt, weil sie trotz guter Krankheitskontrolle weiterhin schmerzhaft und geschwollen bleiben. Bleibe auch der Wechsel auf ein anderes Basismedikament erfolglos, rate man zu einer Synovialektomie: „Die Erfolgschancen sind wie bei den Medikamenten umso besser, je früher die Behandlung erfolgt. Zeit ist Gelenk – das gilt auch hier.“

Als weiteren Fortschritt nannte Prof. Carl verbesserte Operationsverfahren zum Erhalt der Gelenke: „Die modernen Medikamente führen zu einer guten Krankheitskontrolle. Diese ermöglicht, dass wir heute neue Operationstechniken anbieten können, die früher für Rheumapatienten nicht empfohlen wurden.“ Mittlerweile vereine die operative Rheumatologie also Kenntnisse der modernen orthopädischen Chirurgie und der klassischen operativen Rheumatologie. Dazu gehörten Eingriffe, die die natürliche Achse eines Beines rekonstruieren und dadurch Folgeschäden etwa am Kniegelenk verhindern. Auch die Funktion erkrankter Fußgelenke könne durch gezielte Operationen oft gewährleistet werden. An den Händen könnten Operationen die Stabilität der Gelenke ebenfalls sicherstellen und damit wichtige Funktionen wie das Greifen von Gegenständen ermöglichen.

Da die Krankheitskontrolle bei entzündlich-rheumatischen Erkrankungen durch die modernen, hochwirksamen Medikamente mit einer erhöhten Anfälligkeit für Infektionen einhergehen kann, stehe die orthopädische Rheumatologie heute allerdings vor weiteren Herausforderungen: Es gelte interdisziplinär zu entscheiden, wann die Medikamente vor einem Eingriff abgesetzt werden sollten. Zudem müsse Infektionen der Knochen und Weichteile mehr denn je vorgebeugt werden, betonte Prof. Carl.

Quelle: Sell S.: Veränderte Indikationsstellung zu operativen Eingriffen in der Rheumaorthopädie? OUP 2014; 9: 396–400 DOI 10.3238/oup.2014.0396–0400

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